martes, 25 de marzo de 2014

¿Cómo manejamos la asimetría de información entre médicos y pacientes sin perder la confianza? JR Repullo #6cronicos #1activos



José Ramón Repullo, es un profesional muy cualificado, profesor de la Escuela Nacional de Sanidad desde 1992, después de haber estado en diversos cargos en el Minsiterio de Sanidad, en la Comunidad de Madrid y en algunos centros sanitarios, además de haber estudiado economía y planificación en Londres. José Ramón es uno de los invitados a la fila 0 de la mesa de experiencias de las escuelas de pacientes en la 1ª Conferencia de Pacientes Activos que se celebra en Sevilla el viernes 28 de marzo.



Una característica clásica en la relación de profesionales con pacientes es la llamada “asimetría de información”, por la cual el médico tiene más formación, información y poder que el paciente. Este fenómeno se da en muchas otras relaciones humanas, comerciales y de servicio. Incluso, cabría decir, que el que vende siempre sabe más que el que compra. Pero en el ámbito sanitario esto se da de forma mucho más acusada.


Hay más asimetría de información en la relación médico paciente por tres cosas (y las tres tienen mal arreglo):

  1. Porque el paciente tiene diversas enfermedades a lo largo de su vida, y no puede adquirir “experiencia” suficiente como para controlar el conocimiento; esta afirmación sería más débil en los pacientes crónicos y con enfermedades graves y/o raras, que tienen motivación y capacidad para estudiar su problema de salud. 
  2.   Porque los conocimientos, tecnologías y alternativas van cambiando con rapidez para muchas enfermedades, lo que acrecienta la diversidad anterior.
  3. Y, porque la calidad de los proveedores de servicios (médicos, servicios, hospitales…) no es fácilmente observable (ni siquiera para los propios médicos), y además porque las reputaciones de calidad son apreciaciones cualitativas o probabilísticas y no necesariamente se van a materializar en todos los casos.

Afortunadamente el problema no estriba tanto en la existencia o no de asimetría, sino en la forma en la cual ésta se puede manejar adecuadamente: y por esto nos referimos a mantener y acrecentar el capital de confianza que fundamenta la relación clínica efectiva. 

Para entender mejor el papel del médico, en la siguiente figura vemos que la relación con el paciente es algo más compleja de lo que podemos suponer. En realidad el médico clínico está en el centro de un triángulo, y su función está en mantener un juicioso equilibrio entre los tres elementos.



·        Por una parte está la ciencia y la técnica médicas, cuya aplicación más amplia, profunda y meticulosa en cada caso, podría aportar el mayor margen de ganancia de salud posible a cada paciente; este nivel máximo de “capacidad potencial de beneficiarse”  desde la perspectiva de la medicina, es lo que suele llamarse criterio de NECESIDAD (needs = ability to benefit)

·        Pero esta ganancia máxima o potencial con mucha frecuencia no puede materializarse porque los recursos que existen localmente no lo permiten; recursos tanto materiales, como humanos, como de conocimiento como de competencias y curvas de aprendizaje. En cierta forma, es la diferencia entre la eficacia (condiciones ideales) y la efectividad (condiciones reales); pero también nos indica que en el mundo real las condiciones locales siempre imponen su dictado: por ejemplo, tener un infarto de miocardio en la puerta de un hospital terciario ofrece más probabilidad de supervivencia que si ocurre en la alta montaña.  Este sería el criterio de OFERTA.
 
·        Y, finalmente, el paciente establece el referente de DEMANDA, que expresa sus expectativas, preferencias, criterios y exigencias; el principio bioético de la autonomía de la voluntad ha reivindicado un papel determinante a la hora de que el paciente informado y empoderado sea el determinante de las decisiones sobre su propia salud; y el criterio de “responsiveness” (capacidad de respuesta a demandas, preferencias y condiciones de servicio del paciente) ha ensanchado y enriquecido el concepto de calidad, desde el ámbito científico-técnico, al del trato digno y la calidad percibida.



El médico clínico, en el centro de este triángulo, actuaría como intermediador (bróker) que busca beneficiar a sus pacientes acercando el mejor conocimiento médico localmente aplicable, que se adapte a las demandas y preferencias del paciente.

Este ajuste exige buen conocimiento, inteligencia práctica, sensibilidad, diálogo y mucho ingenio; y por eso la práctica clínica no suele parecerse a la producción industrial; y aunque tengan mucho prestigio las guías clínicas, y sean muy útiles, lo cierto es que cada paciente es único, y una parte de la variabilidad es no sólo inevitable, sino necesaria.



Y esto complica el trabajo clínico; pero también lo hace tan especial y tan estimulante.  La activación de los pacientes en los nuevos movimientos de empoderamiento del enfermo, actuaría aumentando el peso del criterio de demanda, pero también facilitando la comprensión y la acción del propio paciente en relación con los otros dos vértices del triángulo: con la oferta (buscando vía acción social mejorar los recursos localmente disponibles), y con la Necesidad (mejorando el acceso a la información relevante y válida sobre lo que la medicina puede hacer por las enfermedades y los pacientes). 


Visualizar este equilibrio puede ayudar a que cada agente entienda a los demás; y facilitar que el médico clínico pueda actuar con mayor claridad en la defensa de su “agente principal” que no es otro que el ser humano que sufre un problema de salud y busca ayuda profesional. 

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